Statutární město Ostrava
Úřad městského obvodu Hrabová
Odbor financí a správy majetku

ŽÁDOST 

o vydání rozhodnutí pro povolení omezení obecného užívání pozemní komunikace uzavírkami nebo objížďkami dle § 24 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů a ust. § 39 odst. 1 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích.

Žadatel (u stavebních prací zhotovitel)
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ....................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
  datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: …………….…………….                               
b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
         telefon ..................................................... e-mail: ………........................................................…….…………….                               

Ve věci zastoupený (vyplňuje se pouze, pokud se žadatel nechá v řízení zastupovat a zmocněnec doloží plnou moc podepsanou žadatelem). Identifikační údaje se uvedou v rozsahu předchozího bodu 
a) je-li jím fyzická osoba
  jméno a příjmení  ....................................................................................................................................................
  adresa trvalého bydliště ........................................................................................................................................
  datum narození  ................................... telefon ...................................... e-mail: …………….…………....….                               

b) je-li jím právnická osoba
obchodní jméno......................................................................................................................................................
IČ  ..........................................
sídlo ..........................................................................................................................................................................
         telefon ..................................................... e-mail: ………........................................................…….…………….                               

Pracovník odpovědný za organizování a zabezpečení akce:
jméno a příjmení ..............................................................................................................................................................
datum narození ..............................    telefon .......................................... e-mail: ………..…………………..…….
adresa trvalého bydliště .................................................................................................................................................
adresa pracoviště ..............................................................................................................................................................      

Důvod uzavírky částečné *)  úplné *) (je-li důvodem provádění stavebních prací také jejich rozsah, způsob provádění a označení toho, kdo má tyto práce provádět)   *) nehodící se škrtněte 
..................................................................................................................................................................................................

Možnost přerušení uzavírky ve dnech pracovního volna, klidu:   ano*)   -  ne*) 
V rámci stavby (akce) ....................................................................................................................................................

Přesné určení uzavírky
č. komunikace -  přesné určení místa uzavírky (staničení či místopisný průběh) -  doba trvání uzavírky (od-do)
................  -   ...................................................................................................................  -  ……………................................
................  -   ...................................................................................................................  -  ……….......................................

Trasa objížďky (vypsat označení komunikací, po nichž má být vedena objížďka) 

.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................

V ................................. dne ............................
 
	                                              ...............................................................
	                                          podpis a razítko
 Přílohy k žádosti:

-	Platná plná moc (v případě zastupování žadatele), obsahující zákonné náležitosti určené v ustanovení § 33 zákona č. 500/2004 Sb. správní řád. 
-	Harmonogram prací - musí být přiložen pouze pokud je požadovaná doba trvání uzavírky a objížďky delší než 3 dny a týká-li se stavebních prací. Harmonogram prací musí obsahovat množství a časový průběh jednotlivých druhů prací.
-	Grafická příloha uzavírky i objížďky, obsahující přehledný situační výkres.
-	Stanovisko příslušného orgánu Policie ČR, Dopravní inspektorát, včetně potvrzeného návrhu dopravního značení.

Upozornění
1.	Žádost o povolení omezení obecného užívání pozemní komunikace uzavírkami nebo objížďkami předkládá silničnímu správnímu úřadu zhotovitel (jsou-li důvodem uzavírky stavební práce).  Žádost je třeba podat u věcně a místně příslušného správního orgánu a to min. 30 dní před dnem požadovaného uzavření komunikace.
2.	Vydání rozhodnutí o omezení obecného užívání pozemní komunikace uzavírkami nebo objížďkami, nepodléhá správnímu poplatku.